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I. Persönliche Daten

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janein

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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*
ArbeitgeberInternetGoogle/SuchmaschinenEmpfehlungAndere

Wenn Empfehlung, durch wen:

Welche berufliche Tätigkeit üben Sie derzeit aus?*

angestelltselbständigarbeitslosHartz IVRentner

Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?*

II. Unfallereignis

Tag des Unfallereignisses*

Unfallort*

Arbeitgeber / Schule / Universität

ausgeübter Beruf zum Zeitpunkt des Unfallereignisses:*

Azubi/Schüler/StudentBeamterehrenamtlichin selbständiger Tätigkeitin nichtselbständiger Tätigkeit

Angestellte geben bitte das Bruttoeinkommen der letzten 12 Monate vor dem Unfallereignis an. Dazu zählen neben Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit auch Renten sowie Leistungen von Sozialträgern (z.B. Hartz IV)*:

selbständigbis 18.000,00 €18.000,01 bis 28.000,00 €28.000,01 bis 35.000,00 €35.000,01 bis 50.000,00 €50.000,01 bis 65.000,00 €65.000,01 bis 80.000,00 €80.000,01 bis 96.000,00 €über 96.000,00 €

Selbständige müssen zum Unfallzeitpunkt freiwillig in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert sein. Bitte BG-Versicherungssumme angeben

Unfallhergang

Bitte schildern Sie uns den Unfallhergang so genau wie möglich*

Welche Unfallverletzungen (z.B. Sehnenrisse, Knochenbrüche) haben Sie erlitten?*

Unfallfolgen

Waren Sie aufgrund des Unfallereignisses krankgeschrieben?*
janein

wenn ja:
Für welchen Zeitraum waren Sie krankgeschrieben (jeweils 1. und letzten Tag angeben)?

Welche Beschwerden haben Sie heute noch?*

Sind Sie diesbezüglich in Behandlung?*
janein

Leistungsverfahren Berufsgenossenschaft (BG)/Unfallkasse

Ist der Unfall an die gesetzliche Unfallversicherung gemeldet worden?*
janein

Wenn ja, an welche:

Liegt Ihnen bereits ein Bescheid der Berufsgenossenschaft/Unfallkasse vor?*
janein

Hat die Unfallkasse/BG aufgrund der Unfallfolgen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) festgestellt?
janein

wenn ja:
In welcher Höhe ist eine MdE festgestellt worden?

Welche Leistungen haben Sie von der BG/gesetzl. Unfallkasse erhalten:*
keineVerletztengeldÜbergangsgeldUnfallrente

Haben Sie gegen den Bescheid der BG/Unfallkasse ein Rechtsmittel (Widerspruch, Klage) eingelegt?*
janein

Wenn ja, wie ist der Verfahrensstand? Befinden Sie sich im:
WiderspruchsverfahrenKlageverfahren vor dem Sozialgericht

III. Vorunfälle

Hatten Sie zuvor schon einen anerkannten Arbeits-/ Wege-/ oder Schulunfall?*
janein

Hat die Unfallkasse/BG aufgrund der Unfallfolgen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) festgestellt?*
janein

Beziehen Sie aufgrund dieses Vorunfalles eine Unfallrente?*
janein