Erstprüfung - in drei Minuten!

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Wenn Empfehlung, durch wen:
Welche berufliche Tätigkeit üben Sie derzeit aus? *
Status
Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? *
Ist eine Rechtschutzversicherung vorhanden? *
II. Unfallereignis
Tag des Unfallereignisses *
Unfallort *
Arbeitgeber / Schule / Universität
ausgeübter Beruf zum Zeitpunkt des Unfallereignisses *
Status
Angestellte geben bitte das Bruttoeinkommen der letzten 12 Monate vor dem Unfallereignis an. Dazu zählen neben Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit auch Renten sowie Leistungen von Sozialträgern (z.B. Hartz IV)
Bruttoeinkommen (letzte 12 Monate ) *
Selbständige müssen zum Unfallzeitpunkt freiwillig in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert sein.
Bitte BG-Versicherungssumme angeben
Unfallhergang *
Welche Unfallverletzungen haben Sie erlitten? *
Unfallfolgen
Waren Sie aufgrund des Unfallereignisses krankgeschrieben? *
wenn ja:
Für welchen Zeitraum waren Sie krankgeschrieben?
Welche Beschwerden haben Sie heute noch? *
Sind Sie diesbezüglich in Behandlung? *
Leistungsverfahren Berufsgenossenschaft (BG)/Unfallkasse
Ist der Unfall an die gesetzliche Unfallversicherung gemeldet worden? *
Wenn ja, an welche:
Liegt Ihnen bereits ein Bescheid der Berufsgenossenschaft/Unfallkasse vor? *
Hat die Unfallkasse/BG aufgrund der Unfallfolgen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) festgestellt?
wenn ja:
Welche Leistungen haben Sie von der BG/gesetzl. Unfallkasse erhalten:
Haben Sie gegen den Bescheid der BG/Unfallkasse ein Rechtsmittel (Widerspruch, Klage) eingelegt? *
Wenn ja, wie ist der Verfahrensstand? Befinden Sie sich im:
III. Vorunfälle
Hatten Sie zuvor schon einen anerkannten Arbeits-/ Wege-/ oder Schulunfall? *
Hat die Unfallkasse/BG aufgrund der Unfallfolgen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) festgestellt? *
Beziehen Sie aufgrund dieses Vorunfalles eine Unfallrente? *
Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden. *
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Juvato GmbH - Hubertusallee 28, 14193 Berlin
Tel: +49 30 890 688 60 - Fax: +49 30 890 688 629

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